QUESTIONNAIRE

Nous tenons à rappeler que ce questionnaire vous est fourni à titre informatif seulement. Il s’agit d’un outil pour aider à votre autoévaluation.

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Merci d'avoir pris le temps de remplir ce questionnaire.

N’oubliez pas que tous nos services sont confidentiels et qu'il y a quelqu'un pour vous qui saura répondre à toutes vos questions si vous en ressentez le besoin.

La Malbaie 418-665-3477 ou Baie-Saint-Paul 418-435-0404

Vos réponses sont surlignées ci-dessous.

Question 1

Adoptes-tu les comportements suivants envers un ou des membres de ta famille (parents, enfants, conjoint(e), etc) ?

Je rends l'autre personne responsable de mes problèmes.
Je contrôle ses sorties.
Je boude.

A	Oui Indice: Tu exerces probablement de la violence psychologique.
B	Non Indice: Tu ne sembles pas exercer de violence psychologique, mais continue le questionnaire pour vérifier les autres types de violence.

Question 2

Adoptes-tu les comportements suivants envers un ou des membres de ta famille (parents, enfants, conjoint(e), etc) ?

Je critique tous ses gestes.
Je traite l'autre personne de fou ou folle.
Lorsque je me mets en colère, je l'insulte.

A	Oui Indice: Tu exerces probablement de la violence verbale.
B	Non Indice: Tu ne sembles pas exercer de violence verbale, mais continue le questionnaire pour vérifier les autres types de violence.

Question 3

Adoptes-tu les comportements suivants envers un ou des membres de ta famille (parents, enfants, conjoint(e), etc) ?

Je lui serre les bras.
Je lui donne des coups de pied.
Je lui lance des objets.

A	Oui Indice: Tu exerces probablement de la violence physique.
B	Non Indice: Tu ne sembles pas exercer de violence physique, mais continue le questionnaire pour vérifier les autres types de violence.

Question 4

Adoptes-tu les comportements suivants envers un ou des membres de ta famille (parents, enfants, conjoint(e), etc) ?

Je boude quand l'autre refuse d'avoir des relations sexuelles.
Je prive l'autre de relation sexuelle pour me venger.
Je touche son corps à des endroits intimes sans son consentement.

A	Oui Indice: Tu exerces probablement de la violence sexuelle.
B	Non Indice: Tu ne sembles pas exercer de violence sexuelle, mais continue le questionnaire pour vérifier les autres types de violence.

Question 5

Adoptes-tu les comportements suivants envers un ou des membres de ta famille (parents, enfants, conjoint(e), etc) ?

Je contrôle toutes les dépenses.
J'exige que l'autre me donne ses revenus d'emploi.
Je ridiculise son salaire ou son emploi.

A	Oui Indice: Tu exerces probablement de la violence économique.
B	Non Indice: Tu ne sembles pas exercer de violence économique, mais continue le questionnaire pour vérifier les autres types de violence.

Question 6

Adoptes-tu les comportements suivants envers un ou des membres de ta famille (parents, enfants, conjoint(e), etc) ?

Je frappe dans le mur.
Je claque la porte.
Je bouscule mon animal.

A	Oui Indice: Tu exerces probablement de la violence envers les objets/animaux.
B	Non Indice: Tu ne sembles pas exercer de violence envers les objets/animaux, mais continue le questionnaire pour vérifier les autres types de violence.

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Il y a 6 questions à compléter.